קיצוב לב מסונכרן דו לשכתי

פרופ' משה סויסה צילום: קפלן
פרופ' משה סויסה צילום: קפלן

בבית החולים קפלן הושתל קוצב לב זעיר ומתקדם מסוג Micra AV, בגופו של חולה לב, לצד קוצב לב רגיל שהושתל בגופו בעבר אך נשחק במשך השנים. השילוב ביניהם הוביל להשגת מערכת קיצוב דו לשכתית: מצד אחד מערכת קיצוב עלייתית "ישנה", שממשיכה לפעול בגוף המטופל כבעבר, ולצדה פועלת במקביל מערכת קיצוב חדרית "חדשה", המסונכרנת עם הקיצוב העלייתי "הישן"

בתחילת החודש ביצע פרופ' משה סויסה, מנהל היחידה לאלקטרופיזיולוגיה במחלקה הקרדיולוגית של המרכז הרפואי קפלן ברחובות, מקבוצת קופת חולים כללית, הליך ראשון מסוגו בישראל: במסגרת ההליך השתיל פרופ' סויסה בגופו של מטופל, את קוצב לב חדשני וזעיר במיוחד, מסוג מיקרה (MICRA). הקוצב הושתל במטופל לצד מערכת קיצוב "רגילה", כאשר השילוב בו זמנית בין הקוצב "הרגיל" לבין הקוצב "החדש", שפעילים כעת במקביל בגופו של המטופל, הוביל להשגת מערכת קיצוב דו לשכתית.

קוצב לב מלאכותי רגיל

קצב לב סדיר הכרחי על מנת לספק דם לכל מערכות הגוף. קצב הלב הטבעי נקבע על ידי קוצב טבעי, הממוקם בחלק העליון של הלב, ומשחרר גירויים חשמליים קצביים המוליכים אל יתר אזורי הלב על ידי מעין "חוטי חשמל" טבעיים, הממוקמים בדופן הלב. קיימות מחלות ומצבים רפואיים שונים, הגורמים לירידת קצב הלב מתחת למינימום מסוים, בין אם על ידי פגיעה בפעולת הקוצב הטבעי, ובין אם על ידי פגיעה במערכת "חוטי החשמל" של הלב. ירידת הקצב עלולה לגרום להרגשה רעה או אף להתעלפות ואובדן הכרה. בגופו של מטופל, בעל נטייה מסוכנת לירידת קצב הלב, מושתל פעמים רבות קוצב לב מלאכותי קבוע.

בתמונה זו ניתן לראות שהמערכת הוורידי חסומה ולא מאפשרת הכנסת אלקטרודה נוספת מצד זה צילום: קפלן

קוצב לב מלאכותי הינו מכשיר חשמלי קטן (קופסה בגודל של מטבע של 30 גרם). הקוצב מושתל מתחת לעור החזה או הבטן, ומחובר אל תוך הלב באמצעות חוט או שני חוטי חשמל (אלקטרודות) המושחלים, בדרך כלל, דרך הוורידים אל תוך חלל הלב. תפקידו של הקוצב הוא למנוע ירידה בקצב הלב מתחת למינימום מסוים העלול לסכן את בריאות המטופל. הקוצב מצוייד במנגנון חישה, שמטרתו לחוש בפעילות הלב, ולמדוד את קצב פעימותיו. רק כאשר קצב הלב יורד מתחת למינימום, שאותו יקבעו הרופאים המטפלים מראש, ייכנס הקוצב לפעולה ויימנע ירידה נוספת בדופק. הקוצב המלאכותי מונע את הירידה על ידי שחרור גירויים חשמליים זעירים, שיגיעו ללב באמצעות האלקטרודות, ויפעילו את הלב בקצב המתוכנת. כול עוד קצב הלב גבוה מאותו קצב מתוכנת, לא ייכנס הקוצב המלאכותי לפעולה. כלומר, הקוצב המלאכותי מופעל על פי צורך הלב.

כלומר, קוצב לב מלאכותי (להבדיל מפעולת הקיצוב הטבעי של הלב) הוא אביזר טכנולוגי מושתל, המסדיר את קצב פעימות הלב. קוצב לב מלאכותי יוצר גירוי חשמלי, שמטרתו כיווץ העליות או החדרים בלב, בקצב מספק. גירוי מלאכותי שכזה נדרש במקרים שבהם מערכת ההולכה החשמלית הטבעית של הלב נפגעה, והעיכובים בהולכה החשמלית הטבעית גורמים מונעים התכווצות סדירה של הלב.

קיצוב דו לשכתי פורץ דרך

על פי פרופ' משה סויסה, קרדיולוג ורופא פנימאי מומחה להפרעות קצב, לאלקטרופיזיולגיה ולהשתלות קוצבים, מדובר במטופל בן 71 עם מחלת לב איסכמית ומחלה מסתמית, שבמהלך שנת 2013 עבר ניתוח מעקפים והחלפת מסתם מיטרלי במסתם תותב. בהמשך הוא נזקק לקיצוב עקב תסמונת הסינוס החולה (SSS) וכן חסם עלייתי-חדרי לסירוגין.

במהלך השנים, שבהן מושתל קוצב מלאכותי בגוף האדם, הוא מצוי פעמים רבות במגמה איטית של שינוי הקיצוב. אצל המטופל הספציפי הזה, שטופל בבית החולים קפלן, נרשמה בשנה האחרונה עלייה הדרגתית בסף קיצוב האלקטרודה החדרית, עד לכדי 3.5v/1ms, ויחד עם זה נרשמה התרוקנות של סוללת הקוצב (ERI). על כן, במחלקה הקרדיולוגית בבית החולים קפלן נשקלה האפשרות להוסיף אלקטרודה חדרית חדשה, מעבר להחלפת הקוצב.

בתמונה זו ניתן לראות את מערכת הקיצוב הרגילה (אלקטרודה חדרית ואלקטרודה עלייתית), וכן את הקוצב החדש Micra AV וכן את המסתם המיטרלי התותב צילום: קפלן

לדברי פרופ' סויסה, בבדיקת אקו לב עדכנית, נראה תפקוד תקין של חדר שמאל. מסתם מיטרלי תותב מתפקד היטב, ואולם נצפתה אי ספיקה טריקוספידלית קשה. אי ספיקה זו אמנם אומנם לא יוחסה לאלקטרודה הקיימת, אך הוספת אלקטרודה חדרית חדשה, הייתה עשויה להוסיף על הבעיה. בנוסף, בהזרקה וורידית נמצא כלי דם SCV חסום (ראה תמונה), וללא מעבר חומר הניגוד אל הפרוזדור הימני.

בשלב זה החליט פרופ' משה סויסה, מנהל היחידה לאלקטרופיזיולוגיה בקפלן, לבצע במטופל – כאמור, לראשונה בישראל – השתלת Micra AV, באופן שיאפשר שילוב של קיצוב עלייתי מהקוצב הקונבנציונלי יחד עם קיצוב חדרי מסונכרן לקיצוב העלייתי, על ידי הקוצב חסר-האלקטרודה מסוג Micra AV. כל זאת במטרה להשיג סנכרון בין שתי מערכות קיצוב אלו, באופן שטרם נעשה בארץ.

פרופ' משה סויסה מסכם: "בוצעה התקנת Micra AV בגישה מילעורית, כמקובל (ראה תמונה). הקוצב הקונבנציונלי תוכנת לאופן קיצוב עלייתי (AAI) , תכנות שהוביל להארכת חיי הקוצב לצפי של מעל שנתיים וחצי, וללא צורך בהחלפתו כעת. לשמחתנו, הושגה סינכרוניזציה של שתי המערכות. קוצב AV Micra, מזהה את ההתכווצות המכנית של העלייה, ומסתכרן עם חישה חדרית או קיצוב בהתאם לצורך. זהו מקרה ראשון מתועד של השגת קיצוב דו לשכתי (DDD) – על ידי שילוב של קיצוב עלייה קונבנציונלי, וסנכרון קיצוב חדרי בעת הצורך על ידי AV Micra".