גידולים בבסיס הגולגולת הקדמי, חלל האף ומערות הפנים

ניתוח-אףפנים
ניתוח-אףפנים
צילום: שטרסטוק

גידולים שמקורם בבסיס הגולגולת הקדמי, חלל האף ומערות הפנים מהווים אתגר אבחנתי וטיפולי. שיטה לכריתה זעיר פולשנית אנדוסקופית של גידולים בחללי הסינוסים ובסיס הגולגולת, יצרה מהפיכה בתחום הכירורגיה של בסיס הגולגולת

גידולים שמקורם בבסיס הגולגולת הקדמי, חלל האף ומערות הפנים מהווים אתגר אבחנתי וטיפולי. שיטה לכריתה זעיר פולשנית אנדוסקופית של גידולים בחללי הסינוסים ובסיס הגולגולת, יצרה מהפיכה בתחום הכירורגיה של בסיס הגולגולת. הגידולים הנפוצים באזור זה יכולים להיות שפירים (אדנומה, פפילומה, מנינגיומה, קריניופרינגיומה ואוסטאומה), או ממאירים (קרצינומה, סרקומה, נוירובלסטומה וכורדומה). חשד לגידול מתעורר כאשר מופיעים חסימה אפית, דמם אפי, פזילה, דמעת יתר, הרחבת גשר האף, הפרשות, או בלט עין. בבדיקה פיזיקלית ובסיוע סיב אופטי ניתן לעיתים להבחין בתהליך תופס מקום בחלל האף.

הטיפול בגידולים אלו הוא בעיקרו ניתוחי. בגישה השמרנית ("הפתוחה") כריתת הגידול הצריכה ביצוע חתכים במרכז הפנים וניסור הגולגולת. שיטה זו הוכחה כטובה ויעילה לטיפול בגידולים מעין אלה, אולם קיימות בה מספר נקודות תורפה: היא קשה לחולה ומצריכה ימי אשפוז רבים; אחוז הסיבוכים בה גדול יחסית; הגישה הניתוחית מחייבת דחיקה של האונות המצחיות של המוח, תמרון אשר גורם באחוז ניכר מהחולים לבצקת המוח, ולתסמינים נוירולוגים; והגישה כרוכה בפגיעה קוסמטית עקב החתכים העוריים וניסור הגולגולת. חולים המנותחים בשיטה זו נזקקים לימי אשפוז רבים ולמספר חודשים רב על מנת לחזור לתפקוד מלא ולחיים נורמליים.

ניתוחים אנדוסקופיים: כאלטרנטיבה לגישה הקלאסית, מיושמת שיטה חדשנית לכריתה זעיר פולשנית אנדוסקופית של גידולים בחללי הסינוסים ובסיס הגולגולת. גישה זו, שימשה לראשונה כטיפול במחלות זיהומיות וסינוסיטיס, ופותחה בשנים האחרונות על מנת לאפשר כריתת גידולים באזור זה. בשיטה זו מוחדרים דרך נחירי האף מצלמה זעירה ומכשירים מיקרוסקופיים המאפשרים ביצוע הניתוח, תוך ניווט והכוונה בהנחיית סי.טי בזמן אמת.

לאחרונה פותחה שיטה המאפשרת הדמיה תלת ממדית של שדה הניתוח, דבר המשפר עוד יותר את יכולת המנתחים להתמצא במרחב האנטומי המורכב של בבסיס הגולגולת, הכולל עצבים וכלי דם עדינים המזינים את המוח. הגישה מאפשרת גם כריתה של גידולים בעמוד השדרה הצווארי וארובות העניים, וכל זאת דרך נחיר האף. שיטה זו יצרה מהפיכה בתחום הכירורגיה של בסיס הגולגולת.

בשנים האחרונות בוצעו, למשל, על ידי רופאי המרכז הרפואי תל-אביב (בית החולים איכילוב), מאות ניתוחים לכריתת גידולים בגישה זו. טווח הגילאים של החולים היה גלאי שנתיים עד גיל שמונים ואחד ושיעור הסיבוכים הנלווים היה מזערי. תוצאות אלו מציבות את המרכז הרפואי תל-אביב ברשימה מצומצמת של בתי חולים מובילים בעולם בהם הפכה שיטה זו לרוטינה.

ניתוחים אופייניים: ניתוחים לכריתה של גידולים שפירים וממאירים של הראש והצוואר; ניתוחים אנדוסקופים ופתוחים של חללי הסינוסים; ניתוחים אנדוסקופים ופתוחים של בסיס הגולגולת; ניתוחים אנדוסקופים של אזור האוכף התורכי, הקליווס ועמוד השדרה הצווארי;  ניתוחים לסגירה של דלף נוזל המוח. מחקר שהוצג לאחרונה בכנס מנתחי בסיס הגולגולת בארה"ב, הצביע על שיפור ניכר באיכות החיים של החולים לאחר ניתוחים אנדוסקופים, וזאת בהשוואה לניתוחים בגישה הקלאסית. בנוסף שיעור הסיבוכים וימי האשפוז היו נמוכים בהשוואה לשיטה הקונבנציונאלית.

בניתוחים המחייבים כריתה של גידולים מוחיים יש צורך בשחזור בסיס הגולגולת על מנת לבנות מחדש את החיץ הקיים בין המוח, לבין חללי האף. השכבה הראשונה המשחזרת את קרומי המוח נלקחת ממעטפת שריר הירך או משומן בטני. השכבה השנייה, מורכבת מרירית מחיצת האף המושתלת בבסיס הגולגולת בגישה אנדוסקופית, תוך שימור אספקת הדם שלה. שכבה זו משמשת ליצירה של חיץ אטום בין המוח לבין חללי האף, ולמניעה של דלף נוזל המוח ושל זיהום קרומי המוח.

למרות יתרונותיה של הגישה האנדוסקופית, קיימים עדיין מצבים בהם עדיפה הגישה הקלאסית לכריתת גידולי בסיס הגולגולת. מצבים אלה כוללים בין היתר גידולים המערבים את עור הפנים והלסת העליונה. כמו כן, קיימים מקרים בהם יש צורך לשנות את גישת הניתוח בזמן אמת, מאנדוסקופית לפתוחה. במצבים אלה, לא ניתן לכרות את כל הגידול בגישה האנדוסקופית או שנוצר מצב חרום רפואי המחייב מעבר לגישה פתוחה. לפיכך, ניתוחים אנדוסקופיים צריכים להתבצע על ידי צוות של מנתחי ראש צוואר ונוירוכירורגים המיומנים בשתי הגישות – הפתוחה והאנדוסקופית.

הניתוח מהווה שלב אחד מתוך סך השלבים של הטיפול בחולה. קביעת האינדיקציה לטיפול, בחירת הניתוח הנכון, כמו גם הצורך בטיפול משלים על ידי קרינה לאחר הניתוח, נקבעים על ידי צוות רב תחומי הכולל כירורגים הבקיאים בטיפול בחולה האונקולוגי, רופאים אונקולוגים, פתולוגים, רדיולוגים ופלסטיקאים. בחירת הטיפול, הניתוח והמעקב אינם יכולים להתבצע באותה איכות כאשר הם מתבצעים על ידי רופא יחיד. הגישה צריכה להיות הוליסטית, ומשלבת גם מומחים מהמקצועות הפרא רפואיים כגון קלינאיות תקשורת, פיזיותרפיסטים, פסיכולוגים, רופאי פה ולסת ואחיות אשר התמקצעו בתחום.

צוות זה מלווה את החולה ומשפחתו לאורך הדרך הארוכה שבין הפגישה הראשונה במרפאה ועד לחזרתו של החולה לחיים הרגילים, דרך שלעיתים תמשך חודשים רבים. לעיתים קרובות המטופלים שהבריאו ממחלתם צריכים להמשיך במעקב במשך שנים רבות, וזה מתבצע על ידי אותו צוות רב תחומי המטפל בחולה כבר מהשלב הראשון. שני עקרונות מונחים בפתחו של הצוות המטפל, מתן הטיפול המתאים והטוב ביותר, וחזרתו של החולה לשגרה במהירות האפשרית.

מקור מידע – "אתר בית החולים איכילוב"