מתח מובנה בין רפואה בקהילה לבין אשפוז

הזדקנות האוכלוסייה, עלייה בתוחלת החיים, גידול בכמות החולים הכרוניים, טכנולוגיות חדשות, שינויים בשיטות התגמול והסבסוד, הנחיות רגולטוריות ועליית מחירי השירותים מעצבים את התנהגות ספקי שירותי האשפוז (בתי החולים) לבין המבטחים (קופות החולים) בישראל

יחסי הגומלין בתוך מערכת הבריאות בין בתי החולים מחד וקופות החולים מאידך הולכים ונעשים מורכבים יותר ויותר. שינויים בתוך המערכת ומחוצה לה, כגון הזדקנות האוכלוסייה, עלייה בתוחלת החיים, עלייה בכמות החולים הכרוניים, הופעתן המתמדת של טכנולוגיות חדשות, שינויים בשיטות התגמול והסבסוד, הנחיות רגולטוריות, עליית מחירי השירותים ושינויים בנורמות החברתיות, מעצבים את התנהגות ספקי השירות (בתי החולים) והמבטחים (קופות החולים).

תהליכים אלו הביאו לנתק הולך ומתעצם בין המערכת הרפואית האמבולטורית לבין המערכת הרפואית האשפוזית. המציאות היא, שבתי החולים חופשיים לפתח שירותי רפואה מתקדמים ויקרים, תוך קיום תחרות ביניהם ופיתוח מקביל של שירותים דומים במספר בתי חולים. תהליך זה מואץ במקרים רבים מטעמי יוקרה ותחרות, בעוד שקופות החולים מנסות, ככל יכולתן, לשמור על התקציב. הדבר גורם למתח ניכר בין המבטחים, המנסים לשמור על איזון תקציבי, לבין בתי החולים, המעוניינים לפתח ולהנחיל את הטכנולוגיות החדשות.

בישראל פועלים 47 בתי-חולים כלליים ובהם כ-15 אלף מיטות. בתי-החולים הממשלתיים כוללים כמחצית מהמיטות האשפוזיות. בתי החולים של קופת חולים כללית כוללים כשלושים אחוז מהמיטות. יתר המיטות מצויות בבתי חולים הציבוריים הדסה, בתי חולים דתיים בבני ברק ובנצרת וכיו"ב. היחס בין מספר המיטות לגודל האוכלוסייה עומד על 13.2 מיטות לאלף נפש, והוא נמוך בהשוואה למדינות ה-או.אי.סי.די. גם משך האשפוז הממוצע, 2.4 ימים, הוא הקצר ביותר בעולם המערבי. לעומת זאת מספר האשפוזים ביחס לגודל האוכלוסייה הוא גדול יחסית, 8.17 אשפוזים לאלף נפש, ושיעורי התפוסה בבתי החולים בישראל הם מהגבוהים בעולם – 96 אחוז.

כשמונים אחוז מההכנסה של בתי החולים למימון פעילותם, נובעים ממכירת שירותי בריאות לקופות החולים – כללית, מכבי, לאומית ומאוחדת. רק כעשרים אחוז ממכירת שירותי בריאות מבוצעת לגורמים מממנים אחרים, כגון צה"ל, חברות ביטוח פרטיות, המוסד לביטוח לאומי ומימון עצמי של המטופלים. קופות החולים מקבלות מהמדינה תשלום כולל עבור אספקת השירותים למבוטחיהן, המבוסס על סל השירותים, על גודל אוכלוסיית מבוטחיהן ועל הרכב גילאי המבוטחים (נוסחת הקפיטציה(. בתמורה לתגמול זה, על קופת החולים מוטלת החובה לדאוג לסיפוק צורכי הבריאות של המבוטח, כולל בעת אשפוזו.

חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שנחקק בשנת 1994, הביא לשינוי מהותי במערכת היחסים שבין המבטחים (קופות החולים) לבין ספקי השירות האשפוזי (בתי החולים). החוק קבע סל שירותי בריאות לו זכאי כל תושב. הסל מחייב את הקופות בלבד, בעוד שהמערכת האשפוזית רשאית, להעניק לפונים אליה סל שירותים רחב בהרבה. הסל מגדיר את השירותים שקופת החולים מחויבת לספק למבוטחיה, ובכללם אשפוז. אך בעוד שרשימת הטיפולים (בעיקר תרופות) בקהילה מפורטת בסל, אין כל פירוט לגבי השירותים שיש לספק באשפוז. לאור זאת עשוי להיבצר שוני בין סל השירותים המוגדר בחוק, לבין השירות הניתן בבתי החולים.

מקור מידע – מאמר "היחסים בין שירותי הרפואה בקהילה ומערכת האשפוז", מאת דר' יובל וייס, דר' יאיר בירנבאום, פרופ' שלמה מור יוסף