צילום: שטרסטוק

אתר "מדניוז" מביא רשימה של רופאים מומחים בכירים, המובילים את הטיפול בישראל באנדומטריוזיס, אחת המחלות הקשות והשכיחות ביותר בקרב נשים בארץ ובעולם

לאורך שנים נשים רבות התלוננו על כאבים כרוניים חזקים בבטן, וביחוד באגן, ולא תמיד נמצאה הבעיה. בשנים האחרונות נודע כי הגורמים לכאבים אלו היא מחלת האנדומטריוזיס. בעקבות הגילוי התפתחה המודעות וכן גם דרכי הטיפול למחלה. יחד עם זאת, עדיין אין טיפול שיכול לרפא אנדומטריוזיס באופן ודאי וסופי. הטיפולים הקיימים מיועדים, בדרך כלל, למנוע את התפשטות המחלה, להפחית את התסמינים והכאבים, לשפר את איכות החיים של המטופלת ולשמר את הפוריות שלה.

אנדומטריוזיס הינה מחלה דלקתית, הפוגעת במספר עצום של חמישה עד עשרה אחוזים מכלל אוכלוסיית הנשים בארץ ובעולם, בגיל הפוריות. אתר "מדניוז" מביא השבוע (06.05.2020), כשירות לציבור, רשימה של רופאים מומחים מרחבי הארץ, אשר מובילים את הטיפול הרפואי באנדומטריוזיס בישראל.

אנדומטריוזיס היא מחלה המוגדרת כמצב, שבו רקמה דמוית אנדומטריום משגשגת מחוץ לחלל הרחם, בעיקר בפריטוניאום האגני ובשחלות. התסמינים המרכזיים הם כאבי אגן כרוניים, כאבים בזמן קיום יחסי מין ואי פריון. המחלה מתבטאת בשלוש תופעות קליניות. כול שלוש הצורות יכולות להיות וריאציה של אותו תהליך פתולוגי או, לחילופין, הן יכולות להיווצר במנגנונים שונים זה מזה:

  1. אנדומטריוזיס פריטונאלי – קיימים  נגעים שטחיים של אנדומטריוזיס על הפריטוניאום האגני והשחלות.
  2. אנדומטריומה – מדובר בכיסית שחלתית, המוקפת בתאי רקמה אנדומטריוטית.
  3. גוש סולידי – המורכב מרקמה אנדומטריוטית, ריקמת שומן וריקמה פיברומוסקולארית, וממוקם בין הנרתיק והחלחולת. 
איור: שטרסטוק

המאפיינים המשותפים לכל צורות האנדומטריוזיס הם נוכחות תאי אפיתל, או תאי סטרומה, של רקמת אנדומטריום, וכן דימום כרוני ותסמיני דלקת. התהליך הדלקתי, שמלווה את נגעי האנדומטריוזיס, עלול לגרות קצות עצבים באגן, ועל ידי כך לגרום לכאב אגני, פגיעה בתפקוד החצוצרות, ירידה ביכולת ההשרשה של רירית הרחם, ופגיעה בהתפתחות הביציות והעוברים. אי פריון, בנשים הסובלות מאנדומטריוזיס, יכול גם להיגרם מחסימת החצוצרות.

אבחון: החשד כי אישה סובלת מאנדומטריוזיס מתבסס בדרך כלל על אחד או יותר מהתסמינים האופייניים. לעתים, החשד להימצאות המחלה עולה לראשונה עקב פניה לרופא משפחה, בגלל כאבים, או פנייה לייעוץ רפואי בשל קושי להיכנס להיריון. גם ממצא בבדיקת אולטרסאונד של האגן, ובו ציסטה בעלת מראה אופייני עכור בשחלות, יכול לעורר חשד לאבחנה.

מחקרים מראים, כי ישנו איחור באבחנת אנדומטריוזיס במקרים רבים. בתקופה זו האישה סובלת מתסמינים קשים, הפוגעים באיכות חייה, וחמור מכך עלול להיגרם אצלה נזק בשחלות ובסמוך לחצוצרות. האיחור באבחון המחלה נובע בעיקר מחוסר מודעות בקרב נשים צעירות לכך, שיש הסבר לכאבים העזים מהם הן סובלות בעת המחזור. סיבה נוספת לכך שיש איחור באבחנת אנדומטריוזיס, היא שכדי להגיע לאבחון חד משמעי של המחלה, צריכים לבצע ניתוח לפרוסקופיה. אבל לא תמיד ממהרים להפנות את האישה לבירור זעיר פולשני שכזה בבית החולים או במרפאה.

צילום: שטרסטוק

טיפול: ישנם כמה טיפולים הורמונליים מקובלים. גלולות משולבות למניעת הריון שאותן נוטלים ברצף, גלולות על בסיס פרוגסטרון בלבד, והתקן תוך רחמי המפריש פרוגסטרון. טיפול ניתוחי מקובל לעשות בגישה הלפרוסקופית. את הניתוחים עושים בדרך כלל רופאים מיומנים, שצברו ניסיון בניתוחי אנדומטריוזיס.

המטרה בניתוח היא לסלק את כל המוקדים, עד כמה שניתן, להפריד הידבקויות ולנייד את איברי האגן, משמע להחזיר את כושר התנועה לרחם ולשחלות לאחר שהיו מקובעים בגלל ההידבקויות. בניתוח ניתן גם לבדוק את תקינות החצוצרות לקראת הריונות עתידיים. במקרים מסוימים, כאשר ישנם מוקדים עמוקים במעי או במערכת השתן, עושים את הניתוח בשילוב עם כירורג או עם אורולוג. 

להלן רשימת רופאים מומחים מובילים בישראל לטיפול באנדומטריוזיס.

ד"ר יחיאל בורק

ד"ר יחיאל בורק – רופא בכיר מומחה בגינקולוגיה, פוריות ואנדומטריוזיס בשיבא

ד"ר יחיאל בורק הוא רופא בכיר ומומחה בגניקולוגיה ופוריות במחלקת נשים ובמכון אנדומטריוזיס בבית החולים שיבא, תל השומר. הוא למד רפואה באוניברסיטת סנט ג'ורגס בניו יורק, סיים התמחות בגניקולוגיה, מיילדות ופוריות והמשיך כרופא בכיר למשך מספר שנים בבית החולים רמב"ם בחיפה.

ד"ר בורק מסביר מהי מחלת אנדומטריוזיס: "רירית הרחם (אנדומטריום) היא השכבה המרפדת את הרחם מבפנים. השכבה מתעבה במהלך החודש ונושרת בווסת. במקרים מסוימים, רקמה זו נמצאת גם באזורים אחרים, המשפיעים על מערכת הרבייה. לדוגמה בשחלות, שהן המקום השכיח ביותר לאנדומטריוזיס, או באיברי אגן צמודים, כגון שלפוחית ומעי. במקרים נדירים ביותר ניתן למצוא אותו במקומות מרוחקים, כגון ריאות. הרקמה מגיבה לשינויים הורמונליים, בדיוק כפי שקורה ברחם בימי המחזור, וגורמת לדימומים ולדלקות. לאחר זמן, היא יכולה לגרום להופעת ציסטות והיווצרות הידבקויות".

מה התסמינים השכיחים של אנדומטריוזיס?

"שני התסמינים השכיחים הם כאבי חריגים בזמן הווסת (דיסמנוריאה) וכאבים בזמן קיום יחסי מין (דיספרוניה). לנשים הסובלות מתסמינים אלו, מומלץ לא לחכות, לקבוע פגישה עם רופא מומחה ולערוך בירור בהקדם על מנת להגביל את הסבל ולשפר את איכות החיים שלהן".

יש תסמינים נוספים?

"התסמינים השכיחים ביותר של אנדומטריוזיס, כאמור, הם כאב באגן, במיוחד בזמן המחזור, וכאב בעת קיום יחסי מין. יש נשים שחוות כאבים גם בזמן מתן שתן. יש שחוות שלשולים ועצירויות בזמן המחזור. מרבית הנשים חוות דימום כבד, המלווה בכאבים חזקים המכונה בלשון המדע, דיסמנוריאה. לבעיות אלו יש ללכת למרפאה ייעודית לאנדומטריוזיס. יש מספר מצומצם של מרפאות בארץ, כאשר הגדול ביותר הינו המכון לאנדומטריוזיס בשיבא".

מה כוללת הבדיקה במרפאת אנדומטריוזיס?

"במרפאה הרופא יעבור עם המטופלת על ההיסטוריה הרפואית הייחודית אליה ויבצע בדיקה גופנית מכוונת לאנדומטריוזיס. לאחר מכן, המטופלת תקבל הסבר על הממצאים בבדיקה, ובמידת הצורך המלצות רפואיות להמשך בירור בעזרת הדמיה, וכן קביעת תוכנית לטיפול תרופתי, או תוכנית לטיפול ניתוחי. כל תכנית כזו מותאמת אישי למצב הרפואי של כל אישה".

מה הם הסיבוכים מאנדומטריוזיס?

"הסיבוכים העיקריים של המחלה הינם כאבים, דהיינו מדובר קודם כל במחלה של איכות חיים, ובמקרים רבים יש גם פגיעה בפוריות. אנדומטריוזיס עלולה לחסום את תהליך ההפריה הטבעית, במהלך הביוץ, בעקבות רקמת צלקת והידבקויות. חשוב להבין שאנדומטריוזיס עלולה להחמיר עם הזמן, ונשים שכבר אובחנו עם המחלה, מומלץ שיפעלו להגשמת תוכנית הילודה ותכנון המשפחה שלהן או לעבור שימור פוריות".

כיצד ניתן לטפל כיום באנדומטריוזיס?

"טיפולי אנדומטריוזיס כוללים בדרך כלל תרופות למניעת כאב בשלב ההתחלתי. לפעמים יש צורך בטיפול הורמונלי, שעובד בשני מישורים – הוא גם מקל על כאבים וגם מצמצם דימומים כבדים. במקרים מסוימים, מומלץ על ניתוח להסרת (צריבת) רקמת אנדומיטריוזיס, תוך שמירה מירבית על השחלות והרחם. לעיתים רחוקות, אצל נשים אשר סיימו את תוכנית הילודה, כריתת רחם עשויה להיות אפשרות הטיפול המומלצת. כריתות רחם עם השארת השחלות אינן מביאות תסמינים של מנופאוזה (גיל המעבר) מוקדמת. במכון אנדומטריוזיס בבית החולים שיבא, יש מספר רופאים מומחים לאנדומטריוזיס ולכאבי אגן כרוניים, ומספר רופאות מומחיות להדמיה על ידי אולטרסאונד ו-MRI. בנוסף אנו מעניקים טיפול וליווי מקצועי נרחב למטופלות אנדומטריוזיס, הכולל טיפול פסיכולוגי, טיפול תזונתי, ופיזיותרפיית רצפת אגן".

ד"ר אורי דיאור צילום: הדסה

ד"ר אורי דיאור – מנהל המרכז לאבחון וטיפול באנדומטריוזיס בהדסה

לפני כשנה הוחלט להקים במרכז הרפואי הדסה את המרכז לאבחון וטיפול לאנדומטריוזיס הראשון באזור ירושלים והסביבה. במרכז מעניקים טיפולים תרופתיים, כירורגיים וכן טיפולים תומכים להקלה בתסמינים. במרכז מתבצעים ניתוחים מתקדמים, וכן ניתנים שירות מרפאתי, שירותי פיזיותרפיה לרצפת האגן, אבחון וטיפול תזונתי, תמיכה סוציאלית וטיפולים ברפואה משלימה. מנהל המרכז הוא ד"ר אורי דיאור, רופא ומנתח בכיר במחלקת נשים ויולדות בבית החולים הדסה עין כרם, המתמחה במיילדות וגניקולוגיה.

ד"ר דיאור הוא בוגר בית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה בירושלים ומחזיק בתואר שני בבריאות הציבור באוניברסיטה העברית. הוא עשה התמחות בגינקולוגיה, פוריות ומיילדות בהדסה עין כרם.כמו כן, עשה התמחות-על בכירורגיה לפרוסקופית מתקדמת ורפואת פריון בבית החולים המלכותי לנשים Royal Women's Hospital) ) בעיר מלבורן שאוסטרליה. זהו אחד מבית החולים המובילים בעולם בתחום האנדומטריוזיס. ד"ר דיאור היה שותף במספר מחקרים חשובים, בין השאר בשיטות לפרוסקופיות מתקדמות, תוצאות ניתוחי אנדומטריוזיס ושיטות לאבחון מוקדם של אנדומטריוזיס.

ד"ר דיאור: "בכל אזור ירושלים לא היה מענה לנשים שסובלות מאנדומטריוזיס, זאת למרות שהרבה מאוד נשים סובלות מהמחלה הזו. בעקבות כך הוחלט להקים את המרכז, שמספק מענה רב תחומי הנדרש לאבחון וטיפול במחלה. במכרז פועלת מרפאה, ובמסגרת הטיפול במרכז מתבצעים שילובים עם דיסציפלינות רפואיות נוספות כגון פוריות, כירורגיה כללית, אורולוגיה, רפואה משלימה, פיזיותרפיה, יכולת ניתוחית מתקדמת ועוד. למעשה, כל מענה רפואי שנדרש".

לדברי ד"ר דיאור, מאז שנפתח המרכז ישנו ביקוש גדול מאוד עם פניות של עשרות נשים מדי שבוע: "אנחנו דוגלים בהתמקצעות של אנשי הצוות במרכז שהוקם בהדסה עין כרם, לטיפול באנדומטריוזיס. למשל, מנהל מכון האולטרסאונד שלנו, יצא להכשרה באיטליה באולטרסאונד שמכוון לאנדומטריוזיס עמוק, שזה תת סוג של המחלה. יש לנו מומחית MRI עם התמחות לאגן והיא מצליחה לתת אבחונים מאוד מדויקים. כך שגם בגזרה של האולטרסאונד, וגם בגזרה של ה-MRI, יש לנו מומחים לאנדומטריוזיס מהטובים בארץ".

מה הן שיטות האבחון והטיפול הנהוגות אצלכם?

"המחלה נחלקת למחלה שטחית ומחלה עמוקה, כאשר המחלה באה לידי ביטוי בכאבי אגן קשים ממגוון סוגים ופוגעת, בין השאר, בתפקוד ובפוריות של האישה. כשהמחלה עמוקה, ניתן לזהות אותה באולטרסאונד או ב-MRI. כשהמחלה שטחית, היא לא ניתנת לזיהוי באולטרסאונד או ב-MRI, ואנחנו מבצעים בדיקה אבחנתית ולפעמים אף מגיעים לניתוח. אנחנו מנסים לפני כן טיפולים שלא מצריכים התערבות כירורגית, ועושים ניתוח רק אם אין ברירה. במקרה של ניתוח, אנחנו גם מאבחנים וגם מטפלים במחלה באותו הזמן".

ד"ר יובל קאופמן

ד"ר יובל קאופמן – מנהל המרכז הרב תחומי לאנדומטריוזיס בבי"ח כרמל

ד"ר יובל קאופמן הוא מנתח בכיר במחלקת נשים ויולדות בבית החולים כרמל בחיפה, ואחראי תחום כירורגיה גניקולוגית זעיר פולשנית ומנהל המרכז הרב תחומי לטיפול באנדומטריוזיס בבית חולים כרמל. כמו כן הוא מנתח בתחומי התמחותו באסותא חיפה. ד"ר קאופמן הוא בוגר הפקולטה לרפואה בטכניון והתמחה בגניקולוגיה ומיילדות במחלקת נשים ויולדות במרכז רפואי כרמל.

את התמחות-העל שלו עשה בסידני, אוסטרליה, בכירורגיה זעיר פולשנית ולפרוסקופיות מתקדמות. כמו כן השתלם בניתוחי גניקולוגיה אונקולוגית לפרוסקופית בטובינגן, גרמניה. ד"ר קאופמן נימנה על מייסדי נגה מדיקל – מרכז רב תחומי של מצוינות בכירורגיה גינקולוגית וכירורגיה נשית. הוא הקים ומנהל בבית החולים כרמל את המרכז הרב-תחומי לטיפול באנדומטריוזיס, מרכז ייחודי באזור הצפון. כמו כן הוא אחראי על היחידה לכירורגיה זעיר פולשנית במחלקת נשים ויולדות בכרמל ומרצה בפקולטה לרפואה בטכניון ושותף במחקרים חדשניים בגניקולוגיה.

על מחלת אנדומטריוזיס אומר ד"ר יובל קאופמן: "אנדומטריוזיס זו מחלה גיניקולוגית נפוצה יחסית. היא מופיעה בקרב 8% עד 10% מהנשים בגיל הפוריות. השכיחות עולה בקרב נשים עם בעיית פוריות לכדי 30% עד 50%. השכיחות עולה עד כדי 70% בקרב נשים עם כאב אגני כרוני. לאישה בעלת קרובת משפחה מדרגה ראשונה, שחולה באנדומטריוזיס, יש סיכון פי שבעה לפתח אנדומטריוזיס".

תוכל לתאר במונחים מובנים לכל אחת מה זה אנדרומטריוזיס?

"מדובר במחלה כרונית, הנגרמת מתהליך דלקתי, שמתחיל בהימצאותם של תאי רירית רחם – הקרויים אנדומטריום, ומכאן שם המחלה – באזורים שונים של הגוף מחוץ לחלל הרחם. האיברים השכיחים ביותר למעורבת המחלה הם: אברי האגן, כולל קרום הצפק ,שחלות, רחם, רצועות הרחם, חצוצרות, המעי הגס, תוספתן, צוואר הרחם, שלפוחית השתן והרקטום. לעיתים נדירות ניתן למצוא נגעי אנדומטריוזיס גם באזורים מרוחקים מהאגן, כגון הריאות ואפילו המוח. כאשר תאי רירית הרחם מגיעים לאזורים מחוץ לרחם, הם ממשיכים להגיב לשינויים הורמונאליים בגוף האישה, סביב המחזור החודשי. כשתאים אלה מתפקדים באופן רגיל, אך לא במקום הטבעי שלהם, הם ממשיכים לדמם ולגדול בכל וסת שחולפת, וכך גורמים לדלקת מקומית וכתוצאה מכך הידבקויות בין איברים. הנגעים עלולים להתמקם על איברים שונים של מערכות העיכול והשתן ועל נוירונים. כמו כן, עלולות להיווצר ציסטות שחלתיות הנקראות אנדומטריומות".

מה הם התסמינים העיקריים למחלה?

"שלל התופעות שתיארתי להלן, יכולות להוביל למגוון סימפטומים. למשל דימום חריג, הפרשות נרתיקיות חומות, דימום וסתי כבד, דימום בלתי סדיר. יש תסמינים במערכת העיכול, כגון שלשול, עצירות, שלשולים ועצירות לסירוגין, נפיחות בבטן, תחושת לחץ בפי הטבעת, בחילות ודימום רקטלי במחזור. יש תסמינים בשלפוחית השתן, כגון תכיפות במתן שתן, כאב בבטן התחתונה במהלך התרוקנות, תסמינים הדומים לדלקת שתן ללא הימצאות חיידקים בתרבית ועוד. יש הפרעות בפוריות ובהן קושי להרות לאחר הפסקה של שנה מאמצעי המניעה, כשכל יתר הסיבות האפשריות לאי פוריות נבדקו ונשללו. תופעות אחרות הן כאבים ודקירות ברגליים, עייפות כרונית, הפרעות נפשיות כגון חרדה ודיכאון וכאבים. בעיקר כאבי וסת חזקים, כאבים בקיום יחסי מין, כאב במתן שתן, כאב בהפרשת צואה, כאבים כרוניים באגן, כאב בגב התחתון וכאב בחלל הבטן העליונה או התחתונה".

כיצד מאבחנים אנדרומטריוזיס?

"אבחון המחלה יכול להיות בכל מיני נסיבות. למשל לאחר שהמטופלת התלוננה על כאבים כרוניים, או דימומים, או כאשר התגלו נגעים רלוונטיים בניתוח שבוצע מסיבה אחרת. האבחון יכול להתבצע גם במסגרת בירור הסיבה לאי-פוריות, או בשל תלונות האישה על אחד או יותר ממגוון הסימפטומים שתיארתי קודם לכן. במקרה זה, החשד לאנדומטריוזיס יעלה בשיחה עם הרופא, בבדיקה גניקולוגית, ובבדיקות דימות שונות, כולל אולטראסאונד, CT, MRI ועוד.
הכלי היחיד לאבחון חד משמעי של אנדומטריוזיס הוא לפרוסקופיה. כלי זה הוא גם הכלי הטיפולי המיטבי במצבים רבים".

איך מתבצעת הלפרוסקופיה?

"לפרוסקופיה הינה פעולה ניתוחית, המתבצעת על ידי ניקוב פתחים קטנים בדופן הבטן, וביצוע הניתוח דרכם באמצעות ציוד אופטי. לפרוסקופיה מאפשרת אבחנה מדויקת על ידי הסתכלות ישירה בחלל הבטן והאגן, וכן באמצעות ביופסיות מנגעים חשודים".

מה הן דרכי הטיפול באנדרומטריוזיס?

"יש כמה דרכי טיפול. דרך ראשונה היא טיפול תרופתי. הטיפול התרופתי פועל לדיכוי המערכת ההורמונלית, שהיא כאמור גורם הגירוי המרכזי של פעילות רקמת האנדומטריוזיס. הטיפול התרופתי הזה מוכר כיעיל לטיפול בכאבים, ולהקלה בתסמינים, אך אין בו כדי לרפא את המחלה. הטיפול התרופתי עובד כל עוד ממשיכים בטיפול, אך עם הפסקתו יחזרו בדרך כלל התסמינים. הקו הראשון לטיפול התרופתי הוא גלולות משולבות הכוללות אסטרוגן ופרוגסטרון; גלולות PROEGESTERONE ONLY כדוגמת סרזט ומיקרולוט; התקן תוך רחמי מסוג MIRENA או JANESS; טיפול פרוגסטטיבי ארוך טווח DEPOPROVERA; וטיפול פרוגסטטיבי מסוג DIENOGEST 2MG (VISABLE) שזאת התרופה הייעודית היחידה שפותחה עד היום לטיפול באנדומטריוזיס. כאמור, בקו הטיפול התרופתי הראשון, ניתן להתחיל בכל אחת מהאפשרויות שצוינו לעיל".

מהו הקו השני של הטיפול התרופתי?

"הקו השני לטיפול התרופתי הוא תרופות ממשפחת ה-GNRH AGONISTS. חלק מהטיפול באנדומטריוזיס כולל טיפול בתרופות כאב כגון NSAIDS, ,TRAMADEX, ,ZALDIAR ולעיתים אף אופיאטים שונים. בחלק מהמקרים המטופלות זקוקות לתרופות נוספות כגון ELATROLET, LYRICA".

מה כולל הליך הטיפול הניתוחי?

"מתוך כלל האופציות הניתוחיות, ניתוח לפרוסקופי, שהינו ניתוח רחב היקף ללא פתיחת בטן, מהווה דרך אפקטיבית ומועדפת לטיפול באנדומטריוזיס. הפרוצדורה מאפשרת סקירה אופטימלית של האגן והבטן העליונה. במהלכה ניתן להפריד הידבקויות, לוודא את תקינות החצוצרות, ולהסיר נגעים וציסטות שחלתיות. במקרים של מעורבות דרכי העיכול והשתן, ניתן לבצע כריתה חלקית של שלפוחית השתן, השופכן, או חלק מהמעי במהלך אותו ניתוח".

ד"ר זיו צפריר

ד"ר זיו צפריר – מנהל המרכז הרב תחומי לטיפול באנדומטריוזיס בבי"ח קפלן

ד"ר זיו צפריר הוא מומחה לגינקולוגיה כירורגית אנדוסקופית, מנהל המרכז הרב תחומי לטיפול באנדומטריוזיס וכאבי אגן כרוניים בבית החולים קפלן ברחובות, ומנהל שירות אנדוסקופי נשים בקלפן. במקביל הוא מנתח רובוטי ולפרוסקופי במרכז הרפואי אסותא ברמת החיל. ד"ר צפריר למד בפקולטה לרפואה של אוניברסיטת תל אביב, והתמחה בגינקולוגיה ומיילדות בבית החולים ליס לנשים ויולדות במרכז הרפואי איכילוב בתל אביב.

התמחויותיו הן בכירורגיה גינקולוגית זעיר פולשנית, ניתוחים רובוטיים, לפרוסקופיה, היסטרוסקופיה אופרטיבית, אנדומטריוזיס, כאב אגן כרוני, לרבות התמחות על בכירורגיה גינקולוגית זעיר פולשנית במרכז הרפואי הנרי פורד, מישיגן, ארצות הברית. "אנדומטריוזיס", מסביר ד"ר זיו צפריר, " היא מחלה כרונית שיכולה להתבטא באופנים שונים, בין היתר כאבי מחזור, כאבים בקיום יחסים, בעיות פריון, כאבי אגן כרוניים ועוד. טווח הגילאים בו מופיעה המחלה הוא רחב, מגיל העשרה ועד שלהי שנות הארבעים. בשנים האחרונות חלה התקדמות משמעותית בנוגע לאיבחון המחלה, הטיפול התרופתי, הטיפול הניתוחי והבנת החשיבות של שימור פריון עוד טרם ביצוע הניתוח, במידה ומתגבש צורך כזה".

איך מאבחנים אנדומטריוזיס כיום?

ד"ר צפריר: "אם בעבר היה צורך בניתוח לפרוסקופי לצורך איבחון אנדומטריוזיס, כיום נעזרים יותר באמצעי דימות מתקדמים, כמו בדיקת MRI, או אולטראסאונד אגן מוכוונים, להשגת מטרה זו. אנו מאמינים שבעתיד תושג פריצת דרך מדעית, שתאפשר לנו לאבחן אנדומטריוזיס בבדיקת דם פשוטה".

ומה לגבי דרכי הטיפול?

"גם בתחום הטיפול קיימת התקדמות, שבסיסה הבנת הצורך בטיפול הורמונלי ארוך טווח. מומלץ להתמיד בטיפול עד לשלב בו האישה רוצה להרות. יש לחדש את הטיפול לאחר הלידה, ולהתמיד בו עד להריון הבא, או עד שהאישה מגיעה לגיל המעבר. כיום, קיים מגוון נרחב של תרופות הנותנות מענה הולם לנשים רבות הסובלות מהמחלה. כאשר יש צורך בניתוח, כירורגיה רובוטית או לפרוסקופית היא המובילה. בשנים האחרונות קיימת התמקדות בפיתוח טכניקות כירורגיות, שנועדו להתמקד בהסרת הנגעים של המחלה, תוך הקטנת הפגיעה ברקמות סמוכות, בדגש על השחלות".

עד כמה מחלת אנדומטריוזיס מסוכנת לפיריון?

"מתוך ההבנה שמחלת האנדומטריוזיס מהווה לעתים גורם לאי פריון, ומתוך החשש שהניתוח עצמו עלול לפגוע בפוטנציאל הפריון גם כן, התגבשה התפיסה של הצורך בשימור פריון עוד טרם הניתוח. מקובל כיום להציע אופציות לשימור פריון לכל אישה, המעונינת להרחיב את המעגל המשפחתי, ומיועדת לעבור ניתוח בנסיבות של אנדומטריוזיס".

מתוך מגוון האפשרויות, שקיימות כיום לטיפול באנדומטריוזיס, איך מאפיינים את סוג הטיפול המתאים לכל מטופלת ספציפית?

"בסופו של דבר, מאחר ואנדומטריוזיס פנים רבות לה, חשוב להבין מה הכי מפריע לאישה, ממה היא הכי סובלת, מה סדרי העדיפויות שלה בהתאם לנסיבות חייה – ולתפור לה חליפה טיפולית ייעודית".

פרופ' דוד סוריאנו

פרופ' דוד סוריאנו – מנהל המרכז לטיפול רב תחומי באנדומטריוזיס בשיבא

פרופ' דוד סוריאנו הינו מומחה למיילדות, גינקולוגיה ופוריות. הוא בוגר בית הספר לרפואה של אוניברסיטת בן-גוריון בבאר שבע וסיים את התמחותו ברפואת נשים ויולדות במרכז הרפואי שיבא, תל השומר. פרופ' סוריאנו ייסד ומנהל את המרכז לטיפול רב תחומי באנדומטריוזיס בבית החולים שיבא. הוא מומחה לניתוחים אנדוסקופים גינקולוגים – לפרוסקופיה והיסטרוסקופיה, והשתלם במרכזים הרפואיים המובילים בארה"ב, צרפת, בלגיה וגרמניה. בשנים 2014 עד 2017 כיהן כיו״ר החברה הישראלית לאנדוסקופיה גינקולוגית.

פרופ' סוריאנו משמש כפרופסור בחוג למיילדות וגינקולוגיה בפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל אביב ומנתח בכיר באסותא רמת החייל, ובמדיקל סנטר בהרצליה. כמו כן הוא חבר קבוצת מומחים לקביעת טיפול באנדומטריוזיס של החברה האירופאית לפוריות ESHRE. בעבר שימש כבגן מנהל מחלקת נשים בשיבא.

ד"ר רן קידר צילום: וולפסון

ד"ר רן קידר – מומחה לאנדומטריוזיס במחלקת נשים בבי"ח וולפסון

ד"ר רן קידר הוא רופא בכיר במחלקת נשים בבית החולים וולפסון בחולון ומנהל את המרפאה לכאב אגני כרוני. יש לו ניסיון קליני של מעל 15 שנים כמומחה ומנתח בכיר, והתמחות ספציפית בכירורגיה לפרוסקופית מתקדמת, טיפול באנדומטריוזיס וכאבי אגן כרוניים. הוא בעל ניסיון רב בכירורגיה היסרוסקופית לטיפול בפוליפים, שרירנים ומומי רחם, ושימש כמנהל המרכז לבריאות האישה בקופת חולים כללית בחולון. ד"ר קידר הוא בוגר הפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל אביב, ואת ההתמחות עשה בתחום גינקולוגיה ומיילדות בבית החולים ליס, שבמרכז הרפואי איכילוב.

ד"ר רן קידר: "ההתמקדות שלי באופן ספציפי היא בכאבים שבאים עם המחלה. עיקר הסבל שבמחלה מתבטא בכאבים שיכולים להפוך לסיוט קשה ביותר אצל האישה. בגישה שלי, שמקובלת גם בקרב רופאים אחרים שמטפלים במחלה, אני יורד לעומקם של דברים בכובד ראש. חשוב מאוד להבין באופן פרטני מיהי המטופלת שנמצאת מולי. ללמוד על הרקע האישי והרקע הרפואי. לדעת כמה זמן היא סובלת ומהו אופי הכאבים שלה. צריך לבחון טוב האם הכאבים לא נובעים ממחלות אחרות. אצלי, סשן של פגישה עם המטופלת הוא לא משהו שרגילים אליו במרפאה אחרת, משך הריאיון שאני עורך למטופלת יחד עם הצוות שלי לוקח שעה עד שעה. לאחר מכן מחפשים את הפתרונות הספציפיים, שיתנו מענה למה שהמטופלת צריכה, מפני שאין טיפול אחיד שמתאים לכל המטופלות במחלה הזו. הטיפול כולל גם עירוב של רופאים מדיסציפלינות אחרות, שיכולים לתת פתרונות בתחומים אחרים. לגישה הטיפולית יש שתי זרועות עיקריות. זרוע אחת היא טיפול תרופתי, וכאן יש מגוון גדול של אפשריות. יש גם את הזרוע הכירורגית, שכוללת לפעמים גם ניתוחים מורכבים מאוד שאותם אני עושה".

ד"ר אריק אוחנה צילום: סורוקה

ד"ר אריק אוחנה – מומחה לאנדומטריוזיס במערך הגינקולוגי בבי"ח סורוקה

ד"ר אריק אוחנה הוא רופא ומנתח בכיר במערך הגניקולוגי בבית החולים סורוקה בבאר שבע. ד"ר אוחנה עשה את ההתמחות שלו ברפואת נשים וברפואת מיילדות בין השנים 1996-2002 במחלקת נשים בסורוקה. לאחר מכן התמחה באנדוסקופיה גינקולוגית בשטרסבורג צרפת, השתלם בניתוחי לפרוסקופיה גינקולוגית, ובשיטות טיפול במקרים חמורים של אנדומטריוזיס. כמו כן השתלם אצל פרופ' רודי קאמפו בעיר גאנק, בלגיה, ובבית החולים סיינט לוקס אפיסקופל, בעיר יוסטון, טקסס.

ד"ר אריק אוחנה: "האבחון של המחלה מתחיל בחשש, שעולה אצל רופא הקהילה, אשר מפנה את האישה אלינו לסורוקה למרפאה שהיא ייעודית לאבחון ולטיפול באנדומטריוזיס. במרפאה אנחנו מבצעים בדיקה קלינית מעמיקה, שאותה מבצע מנתח, שיש לו ניסיון רב שנים בתחום. בנוסף, ביחידת האולטרסאונד שלנו יש רופא, שהשתלם באנדומטריוזיס ובמחלות גניקולוגיות. חשוב מאוד שיהיה סונוגרפיסט, שהוא מוכוון מטרה, ומכיר את המחלה. אנחנו רואים קורלציה רבה בין מה שאנחנו רואים באולטרסאונד, לבין מה שאנחנו עושים בניתוחים. אנחנו גם נעזרים בהדמיה מתקדמת. יש לנו רדיולוג, שמנוסה באבחון של אנדומטריוזיס, והוא יודע לזהות את הסממנים הספציפיים של המחלה הזו".

"לצד כל בדיקות האבחון של המחלה, עדיין, תבחין הזהב באיתור המחלה מתבצע בפעולה נקרוסקופית, שבמסגרתה מכניסים מצלמה ובאמצעותה חוקרים את המבנים השונים באגן של המטופלת. מאחר ומדובר בבדיקה פולשנית, שהסיכון בה אמנם קטן, אבל קיים, לא כל אישה שיש לגביה חשד לאנדומטריוזיס נלקחת לחדר ניתוח ועושים לה נקרוסקופיה. בהמשך, אנחנו מחליטים האם הטיפול נעשה באופן כירורגי, או לא, בהתאם לתוצאות של הבדיקות".

ד"ר רון שיינמן

ד"ר רון שיינמן – מנהל מרפאת האנדומטריוזיס בבי״ח מאיר

ד"ר רון שיינמן הוא מנהל מרפאת האנדומטריוזיס בבית החולים מאיר בכפר סבא, ומנתח בכיר בבתי החולים הרצליה מדיקל סנטר ואסותא רמת החייל. קודם לכן היה שותף בהקמת המרכז לטיפול באנדומטריוזיס בבית החולים שיבא, תל השומר, בו שימש כרופא בכיר בתחום הטיפול באנדומטריוזיס ובכירורגיה גינקולוגית אנדוסקופית. משנת 2012 הוא מנהל, כאמור, את המרפאה הרב תחומית לטיפול באנדומטריוזיס במאיר, משמש כרופא בכיר במחלקת נשים, ומוביל את תחום הניתוחים האנדוסקופיים המתקדמים במאיר.

ד"ר שיינמן סיים את לימודי הרפואה בשנת 1998 באוניברסיטת בן גוריון והתמחה במיילדות וגניקולוגיה בחטיבת הנשים בבית החולים מאיר. הוא הוסמך כרופא מומחה בשנת 2006. במהלך השנים 2007 – 2008 עשה התמחות-על בכירורגיה אנדוסקופית מתקדמת ובטיפול באנדומטריוזיס, במרכז אוניברסיטאי בבלגיה, בהנחיית פרופ' פיליפ קונינקס. ד"ר שיינמן מתמחה בניתוחים גינקולוגים אנדוסקופיים מתקדמים, בניתוחים לפרוסקופיים והיסטרוסקופים ובטיפול באנדומטריוזיס.

בנוסף, ד"ר שיינמן מעורב במחקר רפואי ומעבדתי, בעיקר בתחום הכירורגיה האנדוסקופית ומניעת הידבקויות, ועומד מאחורי פרסומים אקדמיים רבים בעיתונים רפואיים מובילים בעולם, הן כשותף והן כעצמאי. הוא משתייך למספר איגודים מקצועיים, ביניהם האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה, החברה הישראלית לגינקולוגיה אנדוסקופית והחל מפברואר 2014 חבר בוועד הישראלי לאנדוסקופיה גינקולוגית.

"אנדומטריוזיס מוכרת כמחלה של גיל הפריון", הוא אומר, "שנפוצה בעיקר בקרב נשים בנות 25 שנה ויותר. לאחרונה נצפתה עלייה באבחון המחלה בקרב מתבגרות. אנדומטריוזיס בקרב מתבגרות, מתאפיין בכאבי אגן כרוניים, בנוסף לכאבים המחזוריים, שמאפיינים את המחלה בקרב נשים מבוגרות יותר. הימשכות הכאבים, על אף טיפול ממושך עם גלולות למניעת הריון ותרופות נוגדות דלקת, מרמז על נוכחות של אנדומטריוזיס ומצריך ביצוע אבחון בעזרת לפרוסקופיה. בעת ביצוע לפרוסקופיה, ניתן למצוא נגעים, שהינם שונים באופיים מהנגעים הרגילים אותם מאבחנים בנשים עם אנדומטריוזיס. מטרת הטיפול הניתוחי במקרים אלו הינה למנוע כאבים על ידי הסרה של מירב הנגעים. הטיפול כזה בדרך כלל יכלול גם המשך טיפול תרופתי כרוני. זיהוי וטיפול מוקדם עשויים למנוע את התפתחות המחלה בקרב קבוצת גיל זו".

עד כמה המחלה שכיחה בקרב בחורות צעירות ואפילו נערות מתבגרות?

"אנדומטריוזיס אינה אבחנה נדירה בקרב נערות מתבגרות, ואף דווחה בקרב ילדות בנות שמונה, ובבנות שטרם הופיעה אצלן הווסת הראשונה. בקרב מתבגרות, אשר אינן מגיבות לטיפול בגלולות או לתרופות נוגדות דלקת, נראה שאנדומטריוזיס הינה הסיבה השכיחה ביותר לכאב כרוני באגן ואחראית לכאב אצל 50%-70% מכלל המתבגרות".

מתי המחלה תוקפת בדרך כלל נשים בוגרות?

"מבין הנשים הבוגרות, שמאובחנות עם אנדומטריוזיס, שני שליש מדווחות כי התסמינים החלו לפני גיל 20 שנה. דווח כי במקרים רבים יש עיכוב ממושך באבחון של אנדומטריוזיס, שמוערך בעיכוב ממוצע של 9.2 שנים. חשיבות האבחון המוקדם הינה באפשרות למתן טיפול בשלבים מוקדמים של המחלה במטרה למנוע סיבוכים ואי פריון בעתיד".

מה הם התסמינים האופייניים אצל נערות מתבגרות?

"נערות מתבגרות פונות בדרך כלל עקב כאבים, המתאפיינים ככאבים קבועים, משולבים עם כאבים מחזוריים (62% מהמתבגרות), כאבים וסתיים וכאבים בעת מגע מיני. חלק מהנערות מדווחות על תלונות של הפרעות במערכת העיכול. מקרב הבנות, רבות מדווחות כי התסמינים מובילים להפרעה בלימודים, ולפגיעה בפעילות החברתית והגופנית".

הבדיקה והאבחון שונה אצל מתבגרות מאשר אצל בוגרות?

"בבדיקת המתבגרות יש לשלול בעיות אחרות, כגון דלקת באגן ובעיות מבניות אנטומיות של מערכת המין הנקבית. הבדיקה הפיסיקלית של בנות צעירות, עלולה להיות בעייתית, ובמקרים רבים אינה מחייבת ביצוע בדיקת גינקולוגית מלאה. לעומת זאת, אצל נשים בוגרות, לפרוסקופיה אבחנתית מהווה את הבדיקה הטובה ביותר לאבחון אנדומטריוזיס. הנגעים בקרב נערות מתבגרות, הינם שונים, ומאופיינים בעיקר במוקדים צלולים, אדומים, לבנים, וזאת בשונה מהנגעים השחורים כחולים, ששכיחים בנשים בוגרות. הרושם הוא, כי בהיעדר טיפול רפואי מתאים לנערות מתבגרות שסובלות מהמחלה, נגעים אלו עוברים שינוי לאורך השנים למראה האופייני של הנגעים בבוגרות".

איך מטפלים בנערה מתבגרת שסובלת מאנדומטריוזיס?

"הטיפול במתבגרת עם אנדומטריוזיס, הינו טיפול משולב במספר גישות. למשל טיפול תרופתי הורמונאלי, טיפול עם משככי כאב ונוגדי דלקת, וכן טיפול פסיכולוגי תומך, טיפולים משלימים וחינוך. מטרת הטיפול במתבגרת, הינה מניעת ודיכוי הכאבים, דיכוי המחלה והתקדמותה, ושמירת פריון עתידי. טיפול ניתוחי יבוצע רק במתבגרות, אשר סובלות מכאבים ממושכים, שאינם מוקלים בתגובה לטיפול רצף עם גלולות וטיפול בתרופות נוגדות דלקת. הלפרוסקופיה הניתוחית צריכה לכלול כריתה מלאה של הנגעים האנדומטריאליים. הטיפול הניתוחי הינו טיפול משמר פריון, ואינו כולל כריתת שחלות, חצוצרות, או רחם. יש לזכור כי בעת הניתוח, לעיתים ישנו קושי בזיהוי הנגעים עקב המראה השונה שלהם אצל מתבגרות".

יש המשך טיפול לאחר הניתוח?

"מאחר ואנדומטריוזיס הינה מחלה עם פוטנציאל כרוני, יש לטפל בבנות הללו גם לאחר הניתוח, בטיפול תרופתי רציף, עד שהן מגיעות לגיל הפריון ומתכננות ילודה. כדי להצליח בטיפול הניתוחי והתרופתי, יש לשלב טיפולים משלימים וחינוך המתבגרות, בהתאם להבנתן. שימוש בקבוצות תמיכה משפר את תוצאות הטיפול".

ד"ר מתי זולטי

ד"ר מתי זולטי – רופא בכיר במחלקת נשים ומומחה לאנדומטריוזיס בשיבא

ד"ר מתי זולטי הוא רופא בכיר במחלקת נשים בבית החולים שיבא, תל השומר, מומחה לניתוחים אנדוסקופים, כאבי אגן, אנדומטריוזיס ותסמונת קדם ויסתית. ד"ר זולטי הוא בוגר אוניברסיטת בן גוריון ואת ההתמחות עשה בתל השומר במחלקת נשים. המומחיות שלו כוללת טיפול באנדומטריוזיס, דלקות נרתיקיות, דלקות אגן, שיקום חצוצרות, מיומות ודימומים.

ד"ר זולטי מסביר: "אנדומטריוזיס הינה מחלה הנובעת מהימצאות של תאי רירית רחם (אנדומטריום) מחוץ לרחם, הגורמים לסימפטומים, בעיקר סביב לווסת, אך בהמשך יכולים לגרום לכאב כרוני לא רק בווסת. שכיחות המחלה לפי הספרות העולמית הינה כעשרה אחוזים מהנשים בגיל הפוריות. הסימפטומים כוללים כאבי ווסת (דיסמנוריאה), כאבים בקיום יחסי מין, עצירות, שילשול בווסת (לפעמים עם כאבים בעת יציאה), תכיפות וכאבים במתן שתן, תפיחות בטן, כאבי ראש והחמרה בתסמנת קדם ויסתית. שילוב של כאבים ואי פריון משקף כחמישים אחוז סיכוי לאנדומטריוזיס".

יש דרגות חומרה שונות של המחלה?

"ישנן רמות שונות של אנדומטריאוזיס – מחלה שטחית, מחלה שחלתית, מחלה חודרת, או שילוב ביניהן. לא תמיד יש קשר בין חומרת המחלה לבין חומרת הסימפטומים".

איך מאבחנים אנדומטריוזיס?

"האיבחון מבוסס קודם כל על ראיון מקיף לסימפטומים, בדיקה גופנית יסודית להערכת הימצאות אנדומטריוזיס, ואולטראסאונד ייעודי לאנדומטריוזיס הדורש פירוט אנטומי של הממצאים. שלילת אנדומטריוזיס, המסתמכת על העדר ציסטה שחלתית, הינה דבר מוטעה ואינו נכון ברוב המקרים. לפעמים מתבקשות הדמיות נוספות, בהתאם למימצאים או לתלונות שעלו בראיון או בבדיקות הקודמות, כגון MRI אגן פרוטוקול אנדומטריוזיס, אולטרסאונד כליות ודרכי שתן לבדיקת השאלה האם ישנה חסימה עקב האנדומטריאוזיס סביב צינור השתן בין הכיליה לשלפוחית השתן, ועוד. בשיבא ישנה מומחיות לעניין זה הן לגבי האולטראסאונד והן לגבי MRI הייעודיים לאבחון אנדומטריוזיס".

מה הן שיטות הטיפול העיקריות?

"שלוש שיטות הטיפול העיקריות הן: 1. דיכוי המחזור ההורמונלי, מאחר ואנדומטריוזיס גדל ומתפתח בהשפעת הורמונים, הגורמים להתרבות תאי רירית הרחם, הן ברחם הן מחוץ לרחם. מטרת הטיפול במקרה זה, הינה לייצר הקלה בסימפטומים, ולא טיפול במחלה. הדיכוי מתבצע בדרך כלל בעזרת גלולות. במתן רציף, ניתן לבצע דיכוי מוחלט על ידי מניעת הפרשת הורמוני המוח, הגורמים ליצירת ההורמונים כמו דקה פפטיל (לוקרין) ולאחרונה יש גם כדורים הנקראים אלגוליקס. 2. תמיכה תזונתית, כולל יעוץ דיאתטי, וטיפול וליווי פסיכולוגי. 3. טיפול כירורגי לשם ניקוי מוקדי האנדומטריוזיס. טיפול זה יעיל במידה והכירורגיה הינה רדיקלית. לעיתים, עקב שיקולי פריון, הניתוח נעשה לשם ניקוי שיאפשר פגיעה מינימלית בפריון. זהו ניקוי שאינו מקסימלי, אך אופטימלי בנסיבות שיקולי הפריון. במקרה זה יתכן ולאחר מספר שנים יהא צורך בניתוח נוסף עקב גדילה מחדש של האנדומטריאוזיס".

ד"ר אחמט נמזוב צילום: ברזילי

ד"ר אחמט נמזוב – מומחה לאנדומטריוזיס במחלקת הנשים בבי"ח ברזילי

ד"ר אחמט נמזוב הוא רופא מומחה במחלקת נשים בבית החולים ברזילי באשקלון. ד"ר נמזוב עשה את ההתמחות שלו ברפואת נשים בבית החולים ברזילי וכן בבית חולים בטורקיה. לאחרונה חזר ד"ר נמזוב מצרפת, שם עבר השתלמות במשך כחצי שנה במרפאה של פרופ' הוראס רומן, בעיר בורדו. פרופ' הוראס רומן הוא מומחה בעל שם עולמי במחלת אנדומטריוזיס. ד"ר נמזוב: "הוא פיתח מרכז רפואי גדול, שעוסק כבר 15 שנים באבחון ובטיפולים באנדומטריוזיס. מתקיימים שם כ-15 ניתוחים בשבוע. לאורך התקופה שלי שם השתתפתי במעל 50 ניתוחים, והייתי גם שותף במחקרים של אנדומטריוזיס".

ד"ר נמזוב מתאר את ההליך הרפואי בבית החולים ברזילי: "אנחנו מבצעים את האבחון של המחלה באמצעות ניתוח נקרוסקופיה. בדרך זו מגלים האם האישה סובלת מאנדומטריוזיס. לפעמים המחלה הזו עושה צ'יסטה בשלחה, ואת זה יכולים לאבחן באולטרסאונד, בלי ניתוח. לגבי הטיפול, הוא תלוי בחומרת המחלה, באופן ספציפי, אצל המטופלת. כשאנחנו מזהים שהאנדומטריוזיס נמצא בדרגה קלה, אנחנו מטפלים בזה באמצעות תרופות. במידה ומדובר במקרה חמור יותר, אנחנו מבצעים פעולה כירורגית. העדיפות היא להתחיל בטיפול תרופתי, ורק אם אין ברירה, לבצע ניתוח".