עידן חדש בטיפול במחלת AML

צילום אילוסטרציה: מרכז הסרטן הלאומי של ארה
צילום אילוסטרציה: מרכז הסרטן הלאומי של ארה"ב, אנספלאש

טור אישי מאת ד”ר אופיר וולך, מנהל יחידת אשפוז המטו-אונקולוגי, במרכז דווידוף לסרטן בבית החולים בילינסון

לויקמיה מיאלואידית חריפה (AML) היא מחלה ממארת נדירה יחסית שמקורה בתאים במח העצם. שכיחותה באוכלוסייה מוערכת בארבעה מקרים לכל 100 אלף תושבים. בארץ אנו מעריכים שישנם 400-500 מקרים חדשים לשנה. המחלה שכיחה יותר בגיל המבוגר (הגיל חציוני לאבחנה הוא 68 שנים), אם כי אנו פוגשים מטופלים בכל הגילאים. AML היא מחלה משמעותית הדורשת טיפול מיידי ודחוף, מכיוון שהתחלואה במחלה זו קשורה בעיקר בנטייה להתפתחות זיהומים קשים ודימומים משמעותיים, בהיעדר מערכת חיסון וקרישה מתפקדות.

הטיפול המקובל לא השתנה באופן מהותי לאורך עשורים רבים, וכלל טיפול כימותרפי אינטנסיבי במספר מחזורי טיפול, עם השתלת מח עצם מתורם זר בחולים בעלי מדדי סיכון גנטיים מוגברים. עם זאת, אחד האתגרים בטיפול במחלת AML היא העובדה שברבים מהמטופלים, לא ניתן לתת טיפול אינטנסיבי בשל גילם המבוגר או בשל מחלות רקע. באוכלוסייה זו, הגישה הטיפולית מורכבת, ודורשת שימוש בטיפולים פחות אגרסיביים.

כותב הטור – ד”ר אופיר וולך צילום: יח”צ

עבורנו, הרופאים המטפלים בחולי AML, השנים האחרונות היו מרתקות ומשמעותיות בעיקר בשל ההתפתחויות המדעיות המאפשרות טיפול מותאם ויעיל יותר עבור המטופלים שלנו. כיום אנו יודעים כי AML היא מחלה המאופיינת בשינויים גנטיים נרכשים שונים ומגוונים (מוטציות). חשוב להדגיש, כי במרבית המקרים השינויים הגנטיים המדוברים, מתרחשים בתאי המחלה בלבד ואינם שינויים משפחתיים או מולדים העוברים בתורשה. בשנים האחרונות חלה התקדמות עצומה בהבנת השינויים הגנטיים הנרכשים הגורמים ל AML. תובנות אלה תורמות לאבחנה, ותורמות להערכת סיכון המחלה מבחינת סיכויי ההישנות. ואולי חשוב מכל – התקדמות זו מסייעת בהחלטות טיפוליות, כמו צורך בהשתלת מוח עצם בהפוגה בין טיפולים, או הוספת טיפולים ביולוגיים מכווני מטרה (targeted therapies).

הפרופיל הגנטי של המחלה מהותי להבנת סיכון המחלה והתאמת טיפול יעיל. לעיתים הרופא ימתין עד קבלת תוצאות גנטיות ראשוניות ממח העצם לפני המלצה על טיפול ספציפי למטופל. ניתן למקד את ההתקדמות בטיפול במחלת AML בשנים האחרונות בשני מישורים עיקריים:

צילום אילוסטרציה: מרכז הסרטן הלאומי של ארה”ב, אנספלאש
  1. שילוב טיפולים ביולוגיים עם כימותרפיה

שילוב טיפולים ביולוגיים מונחי מטרה עם כימותרפיה נמצא כמשפר תגובה בצורה משמעותית בקרב חולי AML. חלק מהטיפולים הללו כבר מצאו דרכם לסל התרופות וניתנות באופן שגרתי בארץ. מוטציה בקולטן תאי המכונה FLT3 היא מהשכיחות ביותר. ניתן לזהות אותה בכשליש מהמטופלים. בשנים האחרונות ישנו עניין רב בשימוש במעכבים למוטציה זו בטיפול במחלת AML.

שילוב התכשיר מידוסטאורין (Rydapt) יחד עם טיפול כימותרפי אינטנסיבי בחולי AML עם מוטציה ב FLT3 שיפר את אחוזי ההחלמה בכשמונה אחוזים (8%) במחקר פאזה שלישית גדול, בהשוואה לטיפול כימותרפי אינטנסיבי בלבד (מחקר RATIFY).

דוגמא נוספת היא השימוש בנוגדנים כנגד תאי המחלה.
Gemtuzumab Ozogamicin (Mylotarg) הוא נוגדן מצומד כנגד CD33.
CD33 הוא קולטן המבוטא בתאי הלויקמיה (ב 90% מהמקרים). Mylotarg הוא נוגדן כנגד CD33 המוצמד למולקולת כימותרפיה בשם Calicheamicin. הנוגדן במקרה זה משמש כמעיין “טיל חכם”, הנושא את הכימותרפיה ליעדה. ברגע שהנוגדן נצמד ונכנס לתא הלויקמי, הכימותרפיה המוצמדת משתחררת בתא הממאיר ועושה את פעולתה.

טיפול זה נבדק במספר מחקרי פאזה שלישית גדולים, ונמצא כמשפר הישרדות בשילוב עם אינדוקציה אינטנסיבית, כאשר הוא ניתן למטופלים עם פרופיל מחלה גנטית טוב ובינוני (favorable and intermediate risk).

צילום אילוסטרציה: מרכז הסרטן הלאומי של ארה”ב, אנספלאש

טיפולים נמוכי עצימות
בשנים האחרונות אנו עדים לכניסתם של טיפולים נמוכי עצימות לחולי AML. טיפולים אלה מבוססים על כימותרפיה במינון נמוך, בשילוב עם טיפולים ביולוגיים. הם מיועדים למטופלים עם AML אשר נמצאים בסיכון מוגבר לרעילות כתוצאה מטיפול כימותרפי אינטנסיבי, מפאת גילם המבוגר, מצב תפקודי ירוד או בשל מחלות רקע משמעותיות כמו מחלת לב או ריאה קשות.

טיפולים אלה הוכחו לאחרונה כיעילים לטיפול במחלת AML. יש לזכור כי למרות שמדובר בטפולים נמוכי עצימות, גם טיפולים אלה כרוכים ברעילות פוטנציאלית, ודורשים מעקב רפואי הדוק בזמן הטיפול ולאחריו.

דוגמה: לאחרונה אושר לשימוש בישראל משלב של ונטוקלאקס, עם כימותרפיה במינון נמוך לחולי AML, שאינם מועמדים לטיפול אינטנסיבי. ונטוקלקס (Venclexta) הוא תכשיר ביולוגי פומי, אשר מעכב חלבון בשם BCL2. עיכוב חלבון זה מפר איזון מטבולי בתא, והופך אותו רגיש יותר לטיפולים כימותרפיים משלימים.

שילוב של תכשיר זה עם אזאצידין (Vidaza), תרופה כימותרפית במינון נמוך המשפיעה על הבקרה הגנטית של התאים הממאירים (פעילות אפיגנטית), או עם תרופה כימותרפית בשם ציטראבין במינון נמוך – נמצא כיעיל בחולים עם AML אשר אינם מועמדים לטיפול מפאת גילם, מפאת מצבם התפקודי או מפאת מחלות רקע משמעותיות. במחקר פאזה שלישית, שהשווה טיפול בוידאזה עם או בלי ונטוקלקס (מחקר ה Viale A) – תוספת ונטוקלקס הייתה קשורה בהפחתה של 34% בסיכויי התמותה.

דברי סיכום

מחלת ה AML מציבה אתגרים רבים למטופל ולמשפחתו. לעיתים אבחנה זו כרוכה באשפוזים וטיפולים ממושכים, ואין ספק שהדבר כרוך בהתמודדות ובהסתגלות של המטופל למצב החדש. בעידן הנוכחי, כמות המידע והמחקרים עצומה, ולעיתים קשה להכיל ולהבין את כל המידע. עמותות המסייעות לחולים כמו עמותת חל”יל האור, ממלאות תפקיד מרכזי במתן מידע, תמיכה, ליווי ומתן בית חם שאפשר לפגוש בו מטופלים ומשפחות במצב דומה על מנת לקבל מידע, הכוונה ולחלוק את הקושי והתקווה.

בשנים הקרובות נראה עוד ועוד תכשירים ביולוגים חדשים נכנסים לקליניקה בתקווה לטיפולים יעילים ונטולי רעילות ככל הניתן. יש למה לצפות.