בשורה לסוכרתיים עם פצעים

צילום אילוסטרציה: דיאנה פולקינה, אנספלאש
צילום אילוסטרציה: דיאנה פולקינה, אנספלאש

ישראל צועדת במקום השני בעולם בקטיעות גפיים תחתונות בגלל פצעים שקשה לרפא (אחרי מקסיקו). ד"ר חנה קאופמן, מומחית בכירורגיה אורתופדית והחוקרת הראשית של קופ"ח מכבי, כותבת על שני מחקרים חדשים – בארה"ב ובישראל – שמביאים בשורה לחולים

ישראל צועדת במקום השני בעולם בקטיעות גפיים תחתונות (אחרי מקסיקו), על פי דו"ח של ה !OECD- על פי מכון המחקר של הכנסת: שלושה מכל 1,000 חולי סוכרת עוברים קטיעה של גפיים תחתונות בכל שנה, וכ-75% מקטיעות הגפיים התחתונות נעשות בחולי סוכרת.

מספר החולים הסובלים מסיבוכים הקשורים בסוכרת נמצא במגמת עלייה. סוכרת פוגעת בגפיים התחתונות ונחשבת, כיום, לסיבה ה-10 לעומס על מערכות הבריאות בעולם ולגורם למוגבלויות. רבים מהפצעים על רקע סוכרת מורכבים מאוד לטיפול ונדרש זמן רב לרפאם. הפצעים מהווים אתגר קליני וכלכלי, וקלינאים העוסקים בתחום מחפשים חדשנות טכנולוגית בריפוי פצעים, שתסייע בידם לטפל בחולים עם פצעים קשיי ריפוי.

ד"ר חנה קאופמן. צילום: מכבי שירותי בריאות

מחקר גדול בארה"ב

במחקר חדש מבוקר רנדומלי (RCT) שנעשה עם טכנולוגיה המזרימה חמצן מקומי לפצעים שלא נרפאו קודם לכן נמצא, ש-52% ממשתפי זרוע הטיפול בטכנולוגיה החלימו לחלוטין מהפצעים! מדובר בפצעים שלא נרפאו ולא התקדמו לריפוי במשך 24 שבועות, לפני שהנחקרים הצטרפו לקבוצת הטיפול במחקר. עוד נמצא במחקר ששטחם של הפצעים הצטמצם, בסנטימטר רבוע, ב-70% בהשוואה ל-40% בקבוצת הביקורת. מדובר בצמצום שטח פצע גבוה ב-73% מצמצום שטח הפצע בקבוצת הביקורת.

המחקר פורסם בכתב העת journal of wound care . מדובר במגזין המקצועי הרפואי המוביל בתחום זה. מסקנות החוקרים היו, כי שימוש בחמצן מקומי מביא לריפוי מהיר יותר, מובהק סטטיסטית, בחולים עם פצעים סוכרתיים שאינם נרפאים בטיפול רפואי סטנדרטי בלבד. החוקרים המליצו לטפל בחולים הללו בקהילה, תוך מעקב וניטור של גורמי מקצוע, על פני האלטרנטיבה של אשפוז בבית חולים. אין מחקר דומה לזה ברמתו בתחום הפצעים.

במחקר הרב-מרכזי, המבוקר והרנדומלי, השתתפו 145 סוכרתיים עם פצעים קשיי ריפוי, על רקע כף רגל סוכרתית או פצעים שנוצרו לאחר קטיעות. במחקר השתתפו רק מטופלים עם פצעים שהפצע שלהם לא התקדם לריפוי במשך 24 שבועות לפני תחילת הטיפול. המטופלים סבלו מפצעים ברמה 1 או 2. על פי האינדקסים המקובלים לסווג פצעים סוכרתיים רמה 1 מעידה על פגיעה שטחית בעור, או בשכבה התת עורית. רמה 2 מוגדרת ככזו כשהפצע מתרחב לגידים ולעצמות. הנחקרים חולקו אקראית לשתי קבוצות טיפול וטופלו בהתאם לפרוטוקול הטיפול המקובל (Standard of Care) הכולל: שטיפה אנטי-בקטריאלית, הטריה, ספיגת הפרשות מהפצע, מניעת זיהומים, הסרת לחץ מהפצע ואיסור לדרוך על הפצע. קבוצת המחקר טופלה גם בחמצן מקומי וקבוצת הביקורת ללא תוספת חמצן מקומי. מטרות המחקר היו סגירת הפצעים, או הקטנת שטחם. המטרות המשניות היו הפחתת כאב. מתוך 145 הנחקרים 128 השתתפו במחקר עד תומו. המחקר נעשה ב-19 מרכזים בארה"ב במשך 12 שבועות.

צילום אילוסטרציה: דיאנה פולקינה, אנספלאש

מחקר מקיף בישראל

פצע כרוני זקוק לשם החלמתו לחמצן בכמות גבוהה פי 5 מצרכיה של רקמה בריאה. הטיפול בחמצן מקומי הוא כלי חשוב וייחודי בהתמודדות עם פצעים קשיי ריפוי, כי רוב הפצעים סובלים מדרגה כזאת או אחרת של מחסור בחמצן (היפוקסיה). חמצן עוזר ליצירת כלי דם חדשים, לחילוף חומרים בתא ולייצור אנרגיה, לפעילות אנטי בקטריאלית, לחיזוק רקמת הצלקת ולהחשת סגירתם של פצעים.

בהתבסס על הספרות המקצועית ופיילוט ראשוני שבוצע במכבי שירותי בריאות, החלטנו לערוך מחקר בטכנולוגיה המדוברת. במחקר שפורסם פעמיים במגזינים רפואיים מוערכים הוכחנו שפצעים שלא נרפאו במשך חודשים ארוכים, הצליחו להיסגר במהירות מרשימה. טיפול בחמצן מקומי הביא לריפוי של 47 עד 57 אחוזים מהפצעים לאחר 52 ימי טיפול, בממוצע.

57% מהפצעים על רקע כף רגל סוכרתית החלימו לחלוטין או הצטמצמו ב-90%. כמו כן 60% מהפצעים על רקע בעיות בוורידים החלימו לחלוטין או הצטמצמו ב-90%. גם 52% מפצעי הלחץ החלימו לחלוטין או הצטמצמו ב-90% ו-30% מהפצעים על רקע בעיות בעורקים החלימו לחלוטין, או הצטמצמו ב-90%. במחקר השתתפו 200 חולים עם פצעים קשיי ריפוי, שטופלו בין חודש ל-5 שנים (הממוצע היה 10.7 חודשים עם סטיית תקן של 15.7 חודשים), בטכנולוגיות שונות ובהתאם לפרוטוקול טיפול מקובל ללא הצלחה.

המחקר נערך במשך חמש שנים (2014 – 2019), בהשתתפות 200 חולים שטופלו ב-6 מרפאות פצע של מכבי שירותי בריאות. למחקר גויסו חולים שסיכויי ההחלמה של פצעיהם היו נמוכים בגלל סוכרת, מחלות בכלי הדם ומחלות נלוות מהם סבלו. לפני כניסתם למחקר הנחקרים טופלו במגוון רחב של טיפולים וחבישות מתקדמות ופצעיהם לא החלימו. הגיל הממוצע של החולים היה 65, 61% מהנחקרים היו גברים. 99 מהחולים סבלו מפצעים על רקע בעיות ורידים. 32 מפצעים שנבעו ממחלות עורקים. 31 מכיבים סוכרתיים. 13 מפצעי לחץ ו-25 בגלל סיבות בריאותיות שונות. בעקבות המחקר, מכבי שירותי בריאות הייתה הקופה הראשונה שהכלילה את הטכנולוגיה בסל שירותיה במימון מלא.

את הטיפול בחולים במרפאות פצע בישראל, הובילו ד"ר חנה קאופמן, ד"ר מקסים גורביץ', ד"ר ערן תמיר, ד"ר אלעד קרן, ד"ר אלכסנדר ליפקין וד"ר אדי גרייף.

דברי סיכום

הטכנולוגיה מאושרת הן על ידי FDA והן עחל ידי משרד הבריאות בישראל, לטיפול בפצעים סוכרתיים, בכיבים ורידיים, בפצעי טראומה, בפצעי ניתוח שאינם נסגרים ועוד. טכנולוגיית נטרוקס מורכבת ממחולל חמצן קטן, המספק לפצע 98% חמצן טהור ולחות, באמצעות צינורית דקה וממברנה המונחת על 'מיטת' הפצע. המכשיר הקטן (כגודל טלפון נייד), נישא על גופו של המטופל ומאפשר טיפול רציף גם בלילה. יעילות הטיפול הוכחה בשורה של מחקרים קליניים. הטכנולוגיה נכללת בבריטניה בקווים המנחים לריפוי פצעים. היא זמינה למבוטחי מכבי וכללית (במרפאת פצע בבית החולים בילינסון) בהפניית רופא.

כותבת המאמר, ד"ר חנה קאופמן, היא מומחית בכירורגיה אורתופדית, מנהלת מרפאת פצע מכבי מחוז הצפון, יועצת ארצית בתחום פצעים קשיי ריפוי מכבי שירותי בריאות, סגנית מנהל רפואי מחוזי צפון במכבי, והחוקרת הראשית באגף המחקר של מכבי שירותי בריאות.